فرم درخواست خدمات ADSL
تذكر: پر كردن كليه فيلدها الزاميست.

توضیحات:
قبل از تکمیل این فرم لیست تعرفه ها را مشاهده نمایید. (لینک آن در کادر سمت راست همین صفحه قابل مشاهده است). بدیهی است سرویس هایی که خارج از جدول سرویس های ارائه شده انتخاب شوند مورد بررسی قرار نخواهند گرفت.
تکمیل این فرم و ارسال سفارش به منزله پایان مراحل سفارش نبوده و سایر هماهنگی های لازم توسط مسئولان مربوطه از طریق تماس با شما انجام میگیرد.


نام و نام خانوادگی / نام سازمان یا شرکت (متقاضیان حقوقی):
پست الكترونيك:
شماره تماس:
شماره تلفن موردنظر جهت استفاده از اينترنت پرسرعت:
کد ملی / شماره ثبت (متقاضیان حقوقی):
کد پستی:
آدرس (نشانی دقیق محل استفاده از خدمات اينترنت پرسرعت):
سرعت مورد نیاز طبق جدول تعرفه سرویس ها:
بازه زمانی مورد نیاز طبق جدول تعرفه سرویس ها:
ترافیک مورد نیاز طبق جدول تعرفه سرویس ها:
سوال امنيتي: حاصل جمع 18 با 5 برابر است با: