فرم درخواست خدمات باند پهن
تذكر: پر كردن كليه فيلدها الزاميست.

توضیحات:
قبل از تکمیل این فرم لیست تعرفه ها را مشاهده نمایید. (لینک آن در کادر سمت راست همین صفحه قابل مشاهده است). بدیهی است سرویس هایی که خارج از جدول سرویس های ارائه شده انتخاب شوند مورد بررسی قرار نخواهند گرفت.
در صورت درخواست سرویس هایی خارج از سرویس های تعریف شده لطفا با بخش پهنای باند تماس حاصل فرمایید.
تکمیل این فرم و ارسال سفارش به منزله پایان مراحل سفارش نبوده و سایر هماهنگی های لازم توسط مسئولان مربوطه از طریق تماس با شما انجام میگیرد.

نام و نام خانوادگی / نام سازمان یا شرکت (متقاضیان حقوقی):
پست الكترونيك:
شماره تماس:
کد ملی / شماره ثبت (متقاضیان حقوقی):
کد پستی:
زمینه فعالیت (متقاضیان حقوقی):
آدرس (نشانی دقیق محل استفاده از خدمات باند پهن):
سرعت موردنياز طبق جدول تعرفه سرويس ها:
بازه زمانی مورد نیاز طبق جدول تعرفه سرویس ها:
ترافیک مورد نیاز طبق جدول تعرفه سرویس ها:
سوال امنيتي: حاصل جمع 17 با 26 برابر است با: