فرم درخواست خدمات باند پهن
تذكر: پر كردن كليه فيلدها الزاميست.

توضیحات:
- پس از تكميل و ارسال اين درخواست يك روگرفت از كارت ملي خود جهت مراحل بعدي سفارش آماده كنيد.
- ارائه شماره اختصاصي و سامانه پيامك به شما به منزله تاييد استفاده از خدمات اين سامانه طبق قوانين شركت ارتباطات سيار است.
- تکمیل این فرم و ارسال سفارش به منزله پایان مراحل سفارش نبوده و سایر هماهنگی های لازم توسط مسئولان مربوطه از طریق تماس با شما انجام میگیرد.

نام و نام خانوادگی / نام سازمان یا شرکت (متقاضیان حقوقی):
پست الكترونيك:
شماره تماس:
شماره تلفن همراه:
کد ملی / شماره ثبت (متقاضیان حقوقی):
کد پستی:
زمینه فعالیت (متقاضیان حقوقی):
نشاني محل سكونت يا محل كار:
نوع شماره اختصاصي:
نوع انتخاب شماره اختصاصي:
سوال امنيتي: حاصل جمع 29 با 16 برابر است با: